姓 名

身份证号码

贴

照

片

处

住 址

工作单位

邮编

联系电话

手机号码

补办

原因

原证书

基本情况

测试时间

    年    月    日

测 试 地 点

证书编号

测 试 成 绩

测试站审核意见

      负责人签名：

                    (公    章)

                                       年   月   日

      (签字盖章后，30天内有效。)

      备注:1.普通话水平测试等级证书遗失，距离测试时间不超过2年者，持证人可以向原测

      试机构申请补办证书。超过2年的，在学校或者户籍所在地报名测试。详见“陕

      西语言文字网”之测试指南。

      2.本表照片须为近期免冠二寸证件照，粘贴或者电子版，均可。

      3.补证时，需交本表原件及补证费用40元，并查验身份证原件。委托他人办理时，

      受委托人身份证也需要查验。

      4.补证地址：西安市未央区明光路3号陕西省语言文字水平培训测试中心203室。

      联系人：丁老师、王老师   联系电话：029-62396032